Uzman Psikolog Pelin Bülbül

Mizaç bozukluklarından M. Ö. 400 senesinde Hipokrat mani ve melankoli kelimelerini kullanmak suretiyle bahsetmiştir. Daha sonra melankoli hastalığının kara safradan meydana geldiği üzerinde durulmuş, takip eden yıllarda Areatus ise manik depresif durumların birbirleriyle alakalı durumlar olduğu üzerinde durmuştur. 1854 senesinde Falret mani melankoli hastalığını aynı hastalığın değişik görülüş şekilleri olarak tarif ederken, 1863 senesinde Kahlbaum ise mani–melankoli hastalığını; paranoya durumu dışındaki akıl hastalıklarının farklı bir hali olarak tarif etmiş ve “Siklotimi” adını kullanmıştır. Baillarger ise hastalığı değişik mizaç ve düşünce bozukluğunun oluşturduğu üzerinde durarak hastalığa “folie a double forme” adını vermiştir. 19. asrın sonlarında Kraepelin hastalığın seyir ve belirtiler bakımından “Demantia Preacox” tan farklı oluşu üzerinde durmuş ve DSM-IV tanı kriterlerine kadar değişik tasnifl ere tutulan hastalık; en son tanıtım şeklini almıştır. Duygudurum bozukluklarının alkol ile madde kötüye kullanımının artışıyla ve diğer komorbid durumların (eşzamanlı görülen hastalıklar) da etkisiyle arttığı bilinmektedir. Günümüzde çocuklarda ve gençlerde de görülebileceğinin bildirilmiş olması, depresyon vakalarında kronikleşme, tekrarlama ve tedaviye direnç durumlarının oldukça yüksek bulunuşu hastalığın sıklığındaki artışı yansıtır. Son çalışmalarda çocuklarda sık görülmekte olan DEHB (Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu) ile, iki uçlu (Bipolar) duygu durum bozukluğu arasında ehemmiyetli derecede ilişki olduğunu yansıtan veriler bulunmaktadır.( İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 59 TÜRKİYE’DE SIK KARŞILAŞILAN PSİKİYATRİK HASTALIKLAR Sempozyum Dizisi No:62 •Mart 2008 S:59-84)
Duygudurum bozukluklarını “Nöbetler halinde ortaya çıkan, kişinin işlevselliğini ileri derecede bozan, nöbetlerin iyileşmesi ve nöbetler arasında iyilik dönemlerinin bulunması ile karakterize olup, seyrinde hastanın affeksiyon durumunda her zaman bir artmaya sebep olarak döngüsel veya dönemsel biçimde tekrarlayan sendromlardır” şeklinde tanımlayabiliriz.

Duygudurum bozukluklarının içinde en önemli olanlarından Majör Depresif Bozukluk unipolar tipte bir durumdur. Major depresyon nöbetlerinin iyileşmelerine rağmen hastaların büyük çoğunluğunda ortaya çıkan relapslar ile hastalık hayat boyu devam eder. Oysa Bipolar Bozukluk seyrinde birden çok nöbet türünü bünyesinde bulundurması ile tanınır. Bunlar manik nöbetler, depresif nöbetler hipomanik nöbetler ve karışık nöbetler şeklinde olur. Bipolar bozuklukların seyrine hezeyan ve hallusinasyon da eklenebilir. Siklotimi durumları ise iki yıl süreyle ve belli aralıklar ile manik nöbetleri takip eden depresif nöbetlerin mevcudiyeti ile karakterize durumları oluştururlar. Melankoli Soranius’a göre sürekli bir uyanıklık hali olup, öfke ve neşe dönemlerindeki dalgalanmalara üzüntü ve değersizlik halinin eşlik ettiği durumlar olarak bildirilir. Kraepelin klinik depresyonda ana patolojinin duygudurumda çökkünlük ile fiziksel ve zihni süreçlerdeki yavaşlama hali olduğunu, manik hastalarda ise duygudurumda canlanma ile fizik ve zihni süreçlerde artma olduğunu bildirmiştir. Kraepelin aynı zamanda aşırı kaygı, sinirlilik, ajitasyon ve hezeyan gösteren ve elli (50) yaş üzerindeki hastaları involusyonel melankoli adı altında tanımlamış ve bu durumu manik depresif hastalıklardan ayırmıştır. Endojen Depresyon kavramı ile bir takım biyolojik bozuklukların yol açtığı depresyon durumlarına işaret edilmiş, psikojenik depresyonlar ise daha çok dış streslere bağlı olduklarından, bunlar bazı araştırmacılar tarafından eksojen depresyon olarak tarif edilmiştir.

Risk faktörleri

Kişilik gelişimi üzerinde etkili olan erken gelişim dönemine ait travmalar, anne ve baba iyi ilişkilerin kurulamaması, gereken sevgi, şefkat ile güven duygularının çocukluk yıllarında yaşanamayışı da ileri yıllarda ortaya çıkacak depresyonlu kişiyi hazırlar. Depresyonlu kişiler genelde duyguları içselleştirmiş olan bireylerdir. Duygusal yüklerin aile bireyleri ve arkadaş guruplarında paylaşılması çok zaman mutlu ve paylaşımın yanabildiği ortamlarda olurken, böyle mutlu ortamlarda yaşadıklarından dolayı duygularını içselleştirmeyen insanlar kendilerini depresyon durumlarına karşı daha mukavemetli hissederler. Ayrıca hızlı gelişen teknolojik instrumanlara uyum sağlayamama da sisteme beraberinde bir takım zorlamaları ve yükleri getirir. Bu durumlar temel uyum kapasitesini bozabildiği gibi, ileri uyumsuzluk durumları anlamlı depresif durumlara yol açar. Günümüzde depresyon durumundan sorumlu olan, özellikle emosyonların işlenip geliştirilmesinde rolü olan dört önemli beyin bölgesi üzerinde durulur. Bu sahalar prefrontal korteks, anterior cingulate, hipokampus ve amigdala sahalarndan meydana gelmektedir. a- Prefrontal korteks günlük davranışlarımızda daha çok hedefl erin tanıtıldığı, hedefe uygun düşüncenin ve davranışların kalıplarının geliştirildiği bir alanı temsil etmektedir. Burası aynı zamanda affektif uyarılmaların belirgin değerlendirilme merkezidir. Sol Prefrontal korteks sahası hedefe yönelik uygun davranış gelişimini sağlarken, Sağ Prefrontal korteks sahası ise tehlikeli durumlardan kaçınma davranışlarımızı düzenlemektedir. Sağ Prefrontal korteks sahası aynı zamanda iştah durumunu da yönetirken; ödüllendirme ve cezalandırma durumlarının da algılanıp , değerlendirilmesini yapar. b- Anterior cingulate korteks ise dikkat ve emosyonel durumlar ile uyaranların birbirleriyle birleşerek; birinin bir diğerini yönetip, kontrol altına alma görevinin yapıldığı beyin sahasıdır. Yoğun biçimde affektif ve kognitif fonksiyonları yönetmektedir. c- Hipokampus ise özellikle öğrenme ve hafıza fonksiyonları bakımından önemli bir merkez olup edindiğimiz bilgilerin kodlanarak saklandığı bir depoyu temsil eder. Yapılan çalışmalar depresyon esnasında hipokampus hacminin azaldığını; ancak depresyon tedavisinden sonra yapılan ölçümlerde bu hacmin arttığını göstermektedir. Hipokampusun aynı zamanda günlük yaşantımızda çok önemli olan şartlı refl ekslerin değişik tiplerin ile de alakalıdır. Hipotalamik–hipofi z ekseni üzerinde düzenleyici görev sürdürür d- Amigdala ise emosyonel öneme sahip uyaranların işlenmesinde, onlara gerekli kortikal cevapların üretilmesinde, bu cevaplar ile ilgili icra fonksiyonlarının yerine getirilmesinde rol alır.

Duygu durum bozukluklarının klinik belirtileri

a-Duygulanım belirtileri

• Duygulanım halinin tarifi : Yüz ifadesi, ses tonu, jestler, duruş ile bağlantılı olup; kişinin içinde bulunduğu ortamın duygulanımını hissederek, bunu yaşayıp belli etme halidir. Sevinç, üzüntü, kızgınlık, korku hep birer duygulanım biçimidir.
• Affekt: Anlık emosyonel durumların, jest, mimik, yüz ifadesi ve davranışlar ile çevreye yansıtıldığı daha kısa süreli anlık durumları belirtmektedir. Duygu durum ise daha uzun süreli olup, belli bir tonusun korunması halini yansıtır. Süreklilik gösteren daha derin duyguların ifade ediliş biçimidir. • Üzüntü: Üzüntü ve sevinç normal hayatta olan, yenilgi, başarısızlık, hayal kırıklığı veya diğer güçlüklere ve kazanım bozukluklarına karşı verilen bir evrensel cevaptır. İç dinamikleri koruyup, uyum sağlamaya yönelik bir durumdur. Depresyon hallerinde olur.
• Sevinç: Olumlu bir duygu olup, arzu edilenin elde edilmesi ile ilgili bir durumdur. Sevinç hali depresyona karşı bir savunma hali olup; kayıp acısının inkarı anlamına gelen bir duygusal durumun ifadesidir.
• Keder: Sevilen bir kişinin kaybı ile görülen keder; reaktif depresyon durumunun bir ilk örnek belirtisidir. Duygusal hayal kırıklığı, tabii afetler ve zorla göç ettirilme durumlarında çok ortaya çıkmaktadır.
• Mizaç: Normal ve patolojik duyguların arasında ve daha uzun süre yaşanan durumların ifade edilme halidir. Mizacın çökkün oluşuna depresif hecmelerde sık rastlanır.
• Anhadoni: Normal duygulanımın yaşanmasındaki yetersizlik haline denir.
Depresyon belirtilerinin arttığı bir durumda mutlaka belirgindir. Bu durum çok zaman hastaların ağlama kapasitelerinin bile ortadan kalkması ile kendini belli eder. O anki haz alma durumundan ziyade eskiden yapmaktan hoşlandığı aktivitelerden gene haz alıp almayışı soruşturulmalıdır. Hafif olması halinde “yaşama karşı ilgi azalması” durumundan bahsedilir. Depresyonlu insanlarda artan hüzün durumunun yanı sıra şizofrenlerde derin bir affektif yıkılmanın mevcudiyeti ayırıcı tanıda gözden uzak bulundurulmamalıdır. Depresyonda çok sık görülen bu anhedonia hali ağır seyirli psikomotor retardasyon haline de eşlik etmektedir.

b-Psikomotor retardasyon.
• Tanımı: Depresyonun seyrinde görülen fi zik ve zihni faaliyetlerin yavaşlamasını ifade eder. Bu kapsam içinde düşünce, konuşma, hareketler, içgüdüsel arzular ve hareket dahil edilir.
• Spontan hareketlerde bariz azalma ve yavaşlama olur.
• Uygun kederli bakışlar ile çökkün bir postür gözlenir.
• Anerji (Enerjisizlik) halinden, Lethargi (Enerjinin azalması ve bir işi aşırı yorularak yapma hali) haline kadar giden aşırı yorgunluk izlenir. Bazı durumlarda enerji tükenmesi kaygısından işler yarım bırakılırken, diğer durumda işler aşırı yorulma karşılığında bitirilebilmektedir.
• Konuşmanın akıcılığında ileri derecede bozulma olur. Hastalarda merkezi transmisyonu sağlayan nörotransmitter azalmasına bağlı olarak soru ve cevap latensı için gereken süre uzar. Algılayıp kavrama, değerlendirme ve cevaplandırma hem zorlaşmıştır hem de süre bakımından oldukça uzamıştır.
• Zaman akışında ileri derecede bir yavaşlama hali ortaya çıkar. Artık ileri durumlarda zaman hiç geçmiyormuş gibi algılanmaya başlanır.
• Konsantrasyon halinde ileri derecede bozulma olur ve hastalarda özellikle daha çok yakın hafıza ile ilgili aşırı unutkanlıklar olmaya başlar.
• Çok sık hastaların üzüntülü konulara daldıkları, konuştuklarında ise daha çok nahoş konular üzerinde durdukları müşahede edilir( işler kötü gidiyor, memleket elden gidiyor, geçinecek paranın kalmayacağı, sağlığının her an kötüleştiği gibi konular).
• Hastaların içlerinde bulundukları güvensizlik durumundan kaynaklanmakta olan ileri derecede ambivalans hali yaşanır. Şizofreniden bu noktada ayırtmak gerekir. Bu ambivalans durumlarından dolayı depresyonlu insanların bir gün içinde işlerinde ileri derecede yetersizleştikleri gözlenir. Yaptıkları hiçbir işi güvenip bitiremezler ve hep yarım bırakırlar.
• Mesleki ve akademik başarılar ileri derecede yavaşlar ve bozulur. c- Kognitif bozukluklar
• Tanımı: Kendisi ve çevresi hakkında yaptığı değerlendirmelerin bozuk ve yanlış olması halidir.
• Öz saygı ve öz güven durumunda ileri derecede azalma hali olur.
• Yokluk ve kaybetme düşüncelerinde aşırı artma olur.
• Kendi kendine aşırı suçlayıcı olan hastada marazi suçluluk duygusu artar. Musibetler onun eski bir hatasından dolayı başına gelmektedir.
• Savunmaları bozulur.
• Umutsuzluk ve kötümserlik olur, hastaya işe yaramadığını, yaptığı işlerin her birinin büyük hatalar olduğunu düşünürken; bazen yapacağı işlerin hepsinin başına büyük musibetler açacağını ve ileride kendisine bakıp yardım edecek kimse kalmayacağını düşünür. Eğer bu umutsuzluk ve kötümserlik geçmiş ile ilgili ise o zaman yaptığı kötü işlerin günahına katlanmak üzere Tanrının kendisini lanetlediğini, başına bu hastalık musibetini verdiğini, bunu çekmeye mecbur olduğunu düşünür. İntihar vakaları ileriye dönük kötümserlik hissedildiği durumlarda artar, çünkü bakacak ve konuşacak kimsenin kalmayacağı düşünce ve endişesinin egemen oluşu aşırı etkili olmaktadır.
Yuarıdaki belrtilerden 5 veya daha fazlası gözlemlendiğinde bir uzman psikolog ya da psikiyatrist tarafından destek alınarak, hem teröpatik hem ilaçlı tedavi süreç başlatılmalıdır.

Kaynaklar: American Psychiatric Association , Diagnostic and statistical manual of mental disorders-DSM IV-TM ., 4th edition ., Washington D.C., R..R. Donnelly and Sons company, 1994, 317-393. Arana G.W et al ; The dexamethasone supression test for diagnosis and prognosis of mood disorders in psychiatry,; Arc.Gen. Psychiatry,; 1985,;271-302. Bauer M.S et al,; Thyroid hormones and the central nervous system in affective illness: İnteractions that may have clinical signifi cance ,; İntegr.Psychiatry 1988,; 6-75 Charney D.S , Bermar RM et al ,; Treatment of depression ,; Ed Schatzberg AF et al Textbook of psychopharmacology,; American Psychiatric Press , 1988. Baldessarini R.J et al ,; The pharmacological basis of therapeutics,,Ed Hardman JG,Limbrid LE,; Drugs and the treatment of psychiatric disorders, Mc Graw Hill,1966. Berrett J.E et al ,; The prevelance of psychiatric disorders in a primary care practice ,; Arch.Gen.Psychiatry,; 1988,; 45. Effenbein D ,; Living with Prozac and other SSRI’s,; Harper Collins,; 1995. Glassmann A.H., Roose S.P ,; The safety of antidepressants in cardiac patients ; risk benefi t reconsidered, Journal med. Association ; 1993 ,; 269-273. Goodwin F.K , Jamisson K R,; Manic depressive illness ,; Oxford University Press,; Oxford,; 1990. Harrison W.A, Stewart J.W ,; Pharmacotherapy of dysthymia ,;Psychiatry Ann.; 1993,; 23-638. Harrison T.R et al ,; Harrisons principle of internal medicine ,; Mac Graw Hill,; philadelphia,;1990. Hirshfi eld RMA et al ,; Mood disorders ,; P?sychosocial treatment in the textbook of Kaplan H.I and Saddock B.J,; Comprenensive textbook of psychiatry,; 6th edition ,; William and Wilkins,; 1995,; 1178- 1190. Jacobs S et al ,; Psychiatric complications of bereavement Annual ,; 1990,; 20(4),;314. Kaplan and Saddocks ,; Comprehensive textbook of psychiatry,; Hagop S.Akiskal M D, Duygudurum bozuklukları ,; Türkçe çeviri Hamdullah Aydın, Ali Boskurt,; 2ci cilt,1559-1717 Güneş Matbası ,; İskitler ,Ankara. Kessler R.C ,; Dysthymia in the çommunity and its comorbidity with psychiatric and substance use disorders.; NIMH sponsored workshop,; Subsyndromal Mood Disorders,; Dysthymia and Cyclothymia ,; Bethesda , Maryland, April 26 ,1993,; in the congress book of mood disorders. Lejoyeux M. et al,; Antidepressant discontinuation ,; .Rev .of the literature,; J.Clinical Psychiatry,;1997,; 58 ( suppl),;No 7,;11. Lewis Freda, Williams. S. , Panetta Jill et al,; Premenstruel syndromes ,; Meir Steiner et al ,; in the text book of Psychiatric illness in Women-Emerging treatments and Research,; Washinton D.C, Americah Psychiatric Publishing inc,; First edition,; 157-188. Loosen P.T ,; Thyroid hormones in major depressive and bipolar disorder,; İn Casper R (editor) ,; Women’s health and emotion,; Cambridge University Press ,; 1997. Nemeroff C.R , Loosen P .T ,; Handbook of Clinical Psychoendocrinology,;,; Guillford press,;1987. Quitkin F.M et al,; Chnonological milestones to guide drug change,; Arc.Gen .Psychiatry,; 1996,; 53:784. Renner J.A et a l ,; Substance Abuse and Depression,; Psychiatr Ann,; 1994,; 24(10),; 532